Biên bản Kiểm định Thiết bị X-quang Di động - Thông tư 14-2018-TT-BKHCN

Nội dung text: Biên bản Kiểm định Thiết bị X-quang Di động - Thông tư 14-2018-TT-BKHCN

1. Mẫu 1. BBKĐ TÊN TỔ CHỨC THỰC HIỆN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM KIỂM ĐỊNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------- --------------- .............., ngày tháng năm BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH (THIẾT BỊ X-QUANG DI ĐỘNG) Số .. Chúng tôi gồm: 1. .......................................................... Số chứng chỉ hành nghề: ................... 2. .......................................................... Số chứng chỉ hành nghề: ................... Thuộc tổ chức thực hiện kiểm định: ................................................................... Số đăng ký hoạt động dịch vụ của tổ chức thực hiện kiểm định: ....................... Đã tiến hành kiểm định thiết bị X-quang tại: - Cơ sở: .............................................................................................................. - Địa chỉ (trụ sở chính): ....................................................................................... Quy trình kiểm định áp dụng: ............................................................................. Đại diện cơ sở chứng kiến kiểm định và thông qua Biên bản kiểm định: 1. .......................................................... Chức vụ: ............................................. 2. .......................................................... Chức vụ: ............................................. I. THIẾT BỊ X-QUANG ĐƯỢC KIỂM ĐỊNH 1. Thiết bị X-quang Tên thiết bị: ......................................................................................................... hiệu: .............................................................................................................. Số xêri: ................................................................................................................ Năm sản xuất: .................................................................................................... Hãng/quốc gia sản xuất: ..................................................................................... Dạng sóng điện áp: ............................................................................................ Điện áp đỉnh lớn nhất: ................. kV
2. Dòng bóng phát lớn nhất: ............. mAs 2. Đầu bóng phát tia X Mã hiệu: .............................................................................................................. Số xêri: ................................................................................................................ Hãng/quốc gia sản xuất: ..................................................................................... Năm sản xuất: ..................................................................................................... II. THIẾT BỊ ĐO, DỤNG CỤ KIỂM TRA SỬ DỤNG ĐỂ KIỂM ĐỊNH Mô tả chi tiết các thiết bị đo, dụng cụ kiểm tra sử dụng để kiểm định: Mã hiệu, số xêri, ngày kiểm định (nếu có). TT Thiết bị đo, dụng cụ kiểm tra Mã hiệu Số xêri Ngày kiểm định 1 2 III. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH Lần đầu □ Định kỳ □ Sau khi sửa chữa □ IV. KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH 1. Kiểm tra ngoại quan TT Hạng mục kiểm tra Nhận xét 1 Thông tin thiết bị Bộ chuyển mạch (hoặc nút bấm) để đặt chế 2 độ điện áp đỉnh, dòng bóng phát và thời gian phát tia hoặc hằng số phát tia 3 Bộ phận và cơ cấu cơ khí 4 Độ chính xác thước chỉ thị khoảng cách 5 Tín hiệu cảnh báo thời điểm thiết bị phát tia 6 Khả năng điều khiển phát tia từ xa
3. 2. Điện áp đỉnh 2.1. Độ chính xác điện áp đỉnh Thông số đặt khi kiểm tra: - Dòng bóng phát: ........................ mA; - Thời gian phát tia: ...................... ms; - Hằng số phát tia: ....................... mAs; - Khoảng cách từ thiết bị đo đến bóng phát tia X: cm. Giá trị kVp Giá trị kVp TT đặt đo (kV) (kV) 1 50 2 60 3 70 2.2. Độ lặp lại của điện áp đỉnh Thông số đặt khi kiểm tra: - Dòng bóng phát: ........................ mA; - Thời gian phát tia: ...................... ms; - Hằng số phát tia: ....................... mAs; - Khoảng cách từ thiết bị đo đến bóng phát tia X: cm. Giá trị kVpđặt Giá trị kVpđo TT (kV) (kV) Lần 1 Lần 2 Lần 3 Trung bình 1 2 3. Độ chính xác thời gian phát tia
4. Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: ..................................... kV; - Dòng bóng phát: ........................ mA; - Khoảng cách từ thiết bị đo đến bóng phát tia X: cm. Giá trị T Giá trị T TT đặt đo (ms) (ms) 1 2 4. Liều lối ra 4.1. Độ lặp lại liều lối ra Thông số đặt khi kiểm tra: - Khoảng cách từ thiết bị đo đến bóng phát tia X: cm Giá trị liều đo TT Thông số đặt (mR, mGy) - Điện áp: ...kV - Kết quả đo lần 1: - Dòng bóng phát: . mA - Kết quả đo lần 2: 1 - Thời gian phát tia: .. ms - Kết quả đo lần 3: - Hằng số phát tia: ....mAs - Kết quả đo lần 4: - Kết quả đo lần 5: - Điện áp: .. .kV - Kết quả đo lần 1: - Dòng bóng phát: .mA - Kết quả đo lần 2: 2 - Thời gian phát tia: ..ms - Kết quả đo lần 3: - Hằng số phát tia: ......mAs - Kết quả đo lần 4: - Kết quả đo lần 5: 4.2. Độ tuyến tính liều lối ra
5. Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: .kV; - Khoảng cách từ thiết bị đo đến bóng phát tia X: cm. Hằng số phát tia Giá trị liều đo TT (mAs) (mR/mGy) 1 2 5. Kích thước tiêu điểm hiệu dụng Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: ..............................kV; - Hằng số phát tia: ................mAs; - SID: ....................................cm. Kết quả ảnh chụp (lưu kèm theo Biên bản kiểm định) Đánh giá kích thước tiêu điểm hiệu dụng: ..mm 6. Độ chuẩn trực chùm tia Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: .............................. kV; - Hằng số phát tia: ................mAs; - SID: .....................................cm. Kết quả ảnh chụp (lưu kèm theo Biên bản kiểm định) 7. Độ trùng khít giữa trường sáng và trường xạ Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: ..................................... kV; - Hằng số phát tia: ....................... mAs; - SID: ............................................ cm. Kết quả ảnh chụp (lưu kèm theo Biên bản kiểm định) Kết quả độ lệch:
6. - Độ lệch mỗi cạnh theo trục x: X= cm X’= cm - Độ lệch mỗi cạnh theo trục y: Y= cm Y’= cm 8. Lọc chùm tia sơ cấp - Đánh giá HVL Thông số đặt khi kiểm tra: - Dòng bóng phát: .mA; - Thời gian phát tia: .. s; - Hằng số phát tia: ................ mAs; - SID: ..................................... cm. Trường hợp sử dụng thiết bị đo hiển thị trực tiếp giá trị HVL: Điện áp đỉnh Giá trị HVL đo được TT (kV) (mmAl) 1 2 3 Trường hợp thiết bị đo không hiển thị trực tiếp giá trị HVL: Điện áp đỉnh Chiều dày tấm lọc nhôm Suất liều đo được TT (kV) (mm) (mR, mGy) 0 1 0,5 0 2 0,5
7. Biên bản được lập ngày.. .tháng.. .năm.. . Tại: . ..................................................................................................................... Biên bản được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản. Chúng tôi, những người ký tên dưới đây hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác đối với kết quả kiểm định ghi trong Biên bản này./. CHỦ CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI KIỂM ĐỊNH (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)