Biên bản lấy lời khai

Nội dung text: Biên bản lấy lời khai

1. MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI (Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội) ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM .(1) . Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——- ————— Số: , ngày tháng năm BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI Hồi giờ . ngày . tháng năm Tại . Tôi: .; Chức vụ: và ông/bà: .; Chức vụ: . Tiến hành lấy lời khai của: Ông/bà: .; Tên gọi khác: Sinh ngày tháng .năm . tại: Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Chỗ ở: Nghề nghiệp: . Làm việc tại: Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu) số: , cấp ngày tháng năm . Nơi cấp: Mối quan hệ với người bị tai nạn:
2. Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động. Ông/bà: . đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây: HỎI VÀ ĐÁP . . . Việc lấy lời khai kết thúc hồi giờ ngày tháng . năm Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây. NGƯỜI KHAI ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (1) Ghi tên cơ quan, đơn vị điều tra vụ tai nạn