Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động (Nhẹ hoặc nặng)

Nội dung text: Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động (Nhẹ hoặc nặng)

1. (Tên cơ sở) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số : / Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc . . . . . . . , ngày . . . tháng . . . năm . . . . BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG 1 (Nhẹ hoặc nặng) 1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: - Tên cơ sở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Địa chỉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . thuộc tỉnh/thành phố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Số điện thoại, Fax, E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): . . . . . . . . . . . . . - Loại hình cơ sở : . . . . . 3 . . . . . . - Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): . . . . . . . . . . 2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . ; Giới tính : . . . . . . . . . . . Nam /Nữ ; - Ngày, tháng, năm sinh: . . . . . . . . . . . . . - Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Nơi thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con ): - Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): . . . . . . . . . . . . 1 Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương, thống nhất ghi cấp 2. 2 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế Việt Nam do Thủ tướng Chính phủ ban hành tại Quyết định số 10/2007/QĐ-TTg ngày 23/1/2007, thống nhất ghi cấp 3. 3 Ghi theo danh mục các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Công văn số 231 TCTK/PPCÐ ngày 17/4/2002.
2. - Nghề nghiệp: . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: . . . . . . . (năm) - Tuổi nghề : . . . . . (năm) ; Bậc thợ (nếu có): . . . . . . - Loại lao động: Có Hợp đồng lao động : 5 . / Không có hợp đồng. - Đã được huấn luyện về ATVSLÐ : có/ không. 5. Thông tin về vụ tai nạn: - Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi . . giờ . . phút , ngày tháng . . năm . . ; - Nơi xảy ra tai nạn : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Thời gian bắt đầu làm việc: - Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: . . giờ . . phút . 6. Diễn biến của vụ tai nạn: 7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: ( do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ) 8 Kết luận về vụ tai nạn: ( Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ) 9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: - Nội dung công việc: - Người có trách nhiệm thi hành: - Thời gian hoàn thành: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Tình trạng thương tích: - Vị trí vết thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Mức độ tổn thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu : 4 Ghi theo danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QÐ-TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3. 5 Ghi rõ : Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
3. 13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: - Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: . . . . . . . đồng, trong đó: + Chi phí y tế: . . . . . . . đồng; + Trả lương trong thời gian điều trị: . . . . . . . đồng; + Bồi thường hoặc trợ cấp: . . . . . . . đồng; Thiệt hại tài sản/thiết bị: . . . . . . . đồng.