Mẫu biên bản lấy mẫu hiện trường

Nội dung text: Mẫu biên bản lấy mẫu hiện trường

1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ———————- BIÊN BẢN LẤY MẪU HIỆN TRƯỜNG (Kèm theo biên bản nghiệm thu công việc số , ngày tháng năm ) Công trình: Hạng mục: . I. Thành phần tham gia: ● Đại diện đơn vị thí nghiệm: – Ông: . Chức vụ: ● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) – Ông: Chức vụ: ● Đại diện Nhà thầu thi công: – Ông: Chức vụ: II. Thời gian lấy mẫu: Bắt đầu: .giờ ngày .tháng năm Kết thúc: .giờ ngày .tháng năm Tại công trình: III. Nội dung lấy mẫu: 1. Mục đích lấy mẫu: (Ghi rõ lấy mẫu hiện trường để làm gì?) . 2. Tên mẫu: . 3. Phương pháp lấy mẫu: 4. Số lượng (khối lượng mẫu): – Mẫu thí nghiệm: . – Mẫu bảo lưu (số lượng mẫu và nơi bảo lưu mẫu): 5. Tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng: (Ghi rõ tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng?)
2. Đánh giá: (Đánh giá công tác lấy mẫu có tuân thủ đúng các qui định hay không?) CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) THÍ NGHIỆM VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên)