Mẫu biên bản về điều tra tai nạn lao động (Chết người hoặc nặng) chuẩn nhất

Nội dung text: Mẫu biên bản về điều tra tai nạn lao động (Chết người hoặc nặng) chuẩn nhất

1. (Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 03/1998/TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26-3-1998) Đoàn điều tra Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam tai nạn lao động Độc lập - Tự do - Hạnh phúc (Trung ương hoặc tên địa phương) Ngày tháng năm 199 Số / Biên bản điều tra tai nạn lao động (chết người hoặc nặng) 1- Tên, cơ sở xảy ra tai nạn lao động: Địa chỉ: 2- Ngành quản lý: 3- Địa phương: 4- Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người): 5- Những người tham gia điều tra (ghi rõ họ tên, chức vụ, cơ quan công tác của từng người): 6- Sơ lược lý lịch người bị nạn: - Họ tên: Nam, nữ: Tuổi - Nghề nghiệp: Năm công tác: Tuổi nghề - Thang, bậc lương: - Loại hợp đồng lao động (không xác định thời hạn; có thời hạn; thời vụ) - Nơi làm việc: - Hoàn cảnh gia đình: - Đã huấn luyện KTAT hay chưa: - Tên cơ sở, địa phương quản lý người bị nạn:
2. 7- Tai nạn xảy ra hồi giờ phút, ngày tháng năm 199 ; Sau khi làm việc được giờ, tại: 8- Diễn biến của vụ tai nạn lao động: 9- Tình trạng thương tích: 10- Nơi điều trị và biện pháp xử trí ban đầu: 11- Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động: 12- Chi phí và thiệt hại do tai nạn lao động: - Chi phí do quỹ bảo hiểm xã hội trả: - Chi phí do người sử dụng lao động trả: - Thiệt hại tài sản: 13- Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn mà cơ sở phải thực hiện: - Nội dung công việc: - Thời gian hoàn thành: 14- Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: Người sử dụng lao động Trưởng đoàn điều tra TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có) (Ký, ghi rõ họ tên)