Mẫu biên bản về điều tra tai nạn lao động chuẩn nhất

Nội dung text: Mẫu biên bản về điều tra tai nạn lao động chuẩn nhất

1. (Tên cơ sở) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: ./ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— , ngày . tháng năm BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG 1 (Nhẹ hoặc nặng) 1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: – Tên cơ sở: – Địa chỉ: thuộc tỉnh/thành phố: – Số điện thoại, Fax, E-mail: – Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: .2 – Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): . – Loại hình cơ sở: 3 – Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): 2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): 3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: – Họ tên: ; Giới tính: . Nam/Nữ; – Ngày, tháng, năm sinh: . – Quê quán: – Nơi thường trú: – Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): – Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): – Nghề nghiệp: .4 – Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: .(năm) – Tuổi nghề: (năm); Bậc thợ (nếu có):
2. – Loại lao động: Có hợp đồng lao động: 5 . / Không có hợp đồng. – Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không. 5. Thông tin về vụ tai nạn: – Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm ; – Nơi xảy ra tai nạn: – Thời gian bắt đầu làm việc: – Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: giờ phút. 6. Diễn biến của vụ tai nạn: 7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động). 8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động). 9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: – Nội dung công việc: – Người có trách nhiệm thi hành: – Thời gian hoàn thành: . 11. Tình trạng thương tích: – Vị trí vết thương: – Mức độ tổn thương: 12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: 13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: – Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: đồng, trong đó: + Chi phí y tế: đồng;
3. + Trả lương trong thời gian Điều trị: đồng; + Bồi thường hoặc trợ cấp: đồng; – Thiệt hại tài sản/thiết bị: .đồng. CÁC THÀNH VIÊN KHÁC TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (Người sử dụng lao động hoặc (Ký, ghi rõ họ tên) người được ủy quyền bằng văn bản) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có) NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)