Tờ khai đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ - Nghị định 39-2026-NĐ-CP

Nội dung text: Tờ khai đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ - Nghị định 39-2026-NĐ-CP

1. Mẫu số 11 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ., ngày tháng năm TỜ KHAI ĐĂNG KÝ SÁT HẠCH CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ Ảnh 4 x 6 Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền) 1. Họ và tên:............................................................................................... 2. Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................... 3. Quốc tịch: ............................................................................................... 4. Số thẻ Căn cước công dân/Số định danh cá nhân: ..... ngày cấp, nơi cấp . 5. Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố ..... ..; xã/phường/đặc khu tỉnh/thành phố 6. Số điện thoại: ..Địa chỉ Email: 7. Mã số bảo hiểm xã hội: 8. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ...................................... 9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): .................... 10. Đã hoàn thành Chương trình bồi dưỡng kiến thức về hoạt động đo đạc và bản đồ ngày tháng . năm tại .. 11. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): Số Chứng chỉ: ngày cấp . nơi cấp: ...................... Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ: .................................................... Đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động đo đạc và bản đồ với nội dung như sau: Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ: .
2. ..... . . ......... Hạng: .......................................... Địa điểm đăng ký sát hạch: ....................................................................... 12. Kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch(1) Tên đề án, dự án, thiết kế kỹ Nội dung công Vị trí đảm nhiệm, Thời gian STT thuật - dự toán nhiệm vụ đo việc đã tham gia cơ quan thực hiện tham gia đạc và bản đồ Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và thống nhất của các nội dung tờ khai. NGƯỜI ĐĂNG KÝ (Ký và ghi rõ họ, tên) (1) Nội dung kê khai về kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 53 Luật Đo đạc và bản đồ năm 2018.