Tờ khai yêu cầu cấp lại thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp - Nghị định 100-2026-NĐ-CP

Nội dung text: Tờ khai yêu cầu cấp lại thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp - Nghị định 100-2026-NĐ-CP

1. Mẫu số 12 TỜ KHAI Mã hồ sơ thủ tục hành chính: YÊU CẦU CẤP LẠI THẺ GIÁM ĐỊNH VIÊN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP Số đơn: Kính gửi1: .. . Ngày nộp đơn: Người nộp đơn dưới đây yêu cầu cấp lại Thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp2 (I) NGƯỜI NỘP ĐƠN (Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp lại Thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp) (1) Tên đầy đủ: (2) Địa chỉ: (3) Số căn cước: (4) Điện thoại: (5) Email: (6) Số Thẻ giám định viên: (7) Cơ quan cấp: (II) LÝ DO CẤP LẠI THẺ [ ] Thẻ bị mất [ ] Thẻ bị lỗi [ ] Thẻ bị hỏng [ ] Thông tin cá nhân ghi nhận trong Thẻ thay đổi: [ ] Bổ sung chuyên ngành giám định: (III) PHÍ, LỆ PHÍ Loại phí, lệ phí Số tiền [ ] Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp Thẻ giám định viên sở hữu công nghiệp [ ] Phí, lệ phí khác: Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: (Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định) (IV) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU [ ] Tờ khai theo mẫu [ ] [ ] 02 ảnh cỡ 3 x 4 cm [ ] Cán bộ nhận đơn (Ký và ghi rõ họ tên)
2. (V) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN Tôi xin cam đoan các thông tin, tài liệu trong đơn là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Khai tại: .., ngày ... tháng ... năm ... Chữ ký, họ tên người nộp đơn ______________________________ 1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ. 2 Trong Tờ khai này, người yêu cầu đánh dấu “x” vào ô vuông [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp; trường hợp yêu cầu cấp lại Thẻ giám định viên thì chỉ phải khai những thông tin liên quan đến lý do yêu cầu cấp lại Thẻ.