Biên bản Lấy mẫu Bộ Khoa học và Công nghệ - Thông tư 12-2017-TT-BKHCN

Nội dung text: Biên bản Lấy mẫu Bộ Khoa học và Công nghệ - Thông tư 12-2017-TT-BKHCN

1. Mẫu 4. BBLM 12/2017/TT-BKHCN TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐOÀN KIỂM TRA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------- --------------- , ngày tháng năm 20 BIÊN BẢN LẤY MẪU Số ... /... /BBLM -... Kèm theo Biên bản kiểm tra số:... 1. Tên cơ sở được lấy mẫu: 2. Đại diện cơ sở được lấy mẫu: (Họ tên, chức vụ, đơn vị)... 3. Người lấy mẫu: (Họ tên, chức danh, đơn vị)... 4. Phương pháp lấy mẫu: theo TCVN...hoặc QCVN...hoặc phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên Khối lượng/số Tên cơ sở và địa chỉ (Khối lượng Ngày sản Tên mẫu, NSX/NK ghi trên nhãn Đơn vị lượng/số Thời hạn Ghi STT hàng hóa xuất (nếu ký hiệu hoặc tên, địa chỉ cơ sở tính lượng)/ lưu mẫu chú tại thời có) cung cấp mẫu điểm lấy mẫu 5. Tình trạng mẫu: - Mẫu được chia làm 02 đơn vị: 01 đơn vị đưa đi thử nghiệm. 01 đơn vị được lưu tại cơ quan kiểm tra. (Số lượng của mỗi đơn vị mẫu đảm bảo đủ để thử các chỉ tiêu cần kiểm tra theo yêu cầu quản lý và phương pháp thử quy định). - Mẫu được niêm phong có sự chứng kiến của đại diện cơ sở được lấy mẫu. Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, mỗi bên giữ 01 bản./.
2. Đại diện cơ sở được lấy mẫu Người lấy mẫu (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên) Trưởng đoàn kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên)