Mẫu biên bản về điều tra tai nạn lao động (Nặng hoặc chết người)

Nội dung text: Mẫu biên bản về điều tra tai nạn lao động (Nặng hoặc chết người)

1. ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM LAO ĐỘNG Độc lập - Tự do - Hạnh phúc (1) . Số: /BB-ĐTTNLĐ , ngày tháng năm . BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG .(2) .(Nặng hoặc chết người) 1. Đơn vị để xảy ra tai nạn lao động: - Tên đơn vị: - Địa chỉ: - Số điện thoại, Fax, E-mail: - Tên, địa chỉ cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): 2. Thành phần đoàn điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người): 3. Những người tham dự điều tra (cấp bậc, họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người): 4. Sơ lược lý lịch người bị tai nạn: - Họ tên: Nam, nữ: - Ngày, tháng, năm sinh: - Cấp bậc Chức vụ - Quê quán: - Nơi thường trú: - Nơi làm việc: - Nghề nghiệp: - Thời gian công tác: (năm) - Tuổi nghề: ; Bậc thợ (nếu có): - Loại lao động:
2. - Có hợp đồng lao động: (3) . /không có hợp đồng lao động. - Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: (có/không) - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): 5. Thông tin về vụ tai nạn: - Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi giờ phút ngày tháng . năm . - Nơi xảy ra tai nạn lao động: - Thời gian bắt đầu làm việc: - Số giờ làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra tai nạn: . giờ phút 6. Diễn biến của vụ tai nạn: 7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (Do lỗi của người sử dụng lao động hay người lao động hoặc do lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động) 8. Kết luận về vụ tai nạn: (Là tai nạn lao động hay trường hợp tai nạn được coi là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động) 9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: - Nội dung công việc: - Người có trách nhiệm thi hành: . - Thời gian hoàn thành: 11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương) 12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: 13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: - Chi phí do đơn vị để xảy ra tai nạn lao động trả (nếu có): Tổng số đồng, trong đó: + Chi phí y tế: đồng;
3. + Trả lương trong thời gian điều trị: đồng; + Bồi thường hoặc trợ cấp: đồng; - Thiệt hại về tài sản/thiết bị: đồng./. CHỈ HUY ĐƠN VỊ TRƯỞNG ĐOÀN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)