Biên Bản Kiểm Định Thiết Bị CT - Thông tư 02-2016-TT-BKHCN

Nội dung text: Biên Bản Kiểm Định Thiết Bị CT - Thông tư 02-2016-TT-BKHCN

1. Mẫu 1. BBKĐ TÊN TỔ CHỨC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM -------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- .............., ngày tháng năm BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH (THIẾT BỊ CT) Số .. Chúng tôi gồm : 1. Số chứng chỉ hành nghề: . 2. Số chứng chỉ hành nghề: .. Thuộc tổ chức kiểm định: .. Số đăng ký hoạt động dịch vụ của tổ chức kiểm định: . Đã tiến hành kiểm định thiết bị CT Đơn vị sử dụng: Địa chỉ (trụ sở chính): .. Quy trình kiểm định áp dụng: Đại diện cơ sở tham gia và chứng kiến kiểm định: 1 Chức vụ: 2 Chức vụ: 1. THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ CT 1.1. Hệ thiết bị CT Loại, mã hiệu (model): .. . Số sêri (series number): .. Hãng / nước sản xuất: . .. Năm sản xuất: .. .. Điện áp cực đại: .. kVp Dòng cực đại: .. (mA/mAs) 1.2. Gantry
2. Mã hiệu (model): . . .. Số sêri (series number): .. Hãng/ nước sản xuất: . . 2. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH Lần đầu □ Định kỳ □ Sau khi sửa chữa □ Ngày kiểm định lần trước: ., . do thực hiện. 3. THIẾT BỊ, DỤNG CỤ KIỂM TRA ĐỂ KIỂM ĐỊNH Mô tả chi Tiết các thiết bị, dụng cụ kiểm tra sử dụng để kiểm định: Mã hiệu, số series, ngày kiểm định (nếu có). 4. KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH 4.1. Kiểm tra ngoại quan Đánh giá kết quả (Đạt / TT Hạng Mục kiểm tra Mô tả tình trạng Không đạt) 1 Chuyển mạch (hoặc nút bấm đối với các thiết bị chỉ thị số) đặt chế độ và các chỉ thị. 1.1 Gantry Chỉ thị vị trí, chiều cao bàn bệnh nhân Chỉ thị góc gantry Chỉ thị phát tia “X ray on” trên gantry 1.2 Tủ Điều khiển Nút bật phát tia Đèn chỉ thị, đồng hồ chỉ thị thông số làm việc của thiết bị Chỉ thị phát tia “X ray on” trên tủ Điều khiển
3. Các nhãn cảnh báo 2 Cơ khí bàn bệnh nhân và phanh hãm 4.2. Độ chính xác của dịch chuyển bàn bệnh nhân 4.2.1. Theo hướng tiến về phía gantry - Trọng lượng tải khi kiểm tra: .kg Giá trị đặt dịch Ltiến Độ lệch giữa giá trị đặt Ctiến Đánh giá kết quả chuyển bàn và L (mm) (mm) (mm) tiến (mm) (Đạt / Không đạt) 4.2.2. Theo hướng lùi ngược lại so với gantry - Trọng lượng tải khi kiểm tra: .kg Giá trị đặt dịch Llùi Độ lệch giữa giá trị đặt Clùi Đánh giá kết quả chuyển bàn và L (mm) (mm) (mm) lùi (mm) (Đạt / Không đạt) 4.3. Kiểm tra số CT, nhiễu và độ đồng đều Chế độ chụp: - Điện áp đặt: ..kVp - Hằng số phát tia đặt: ..mAs - Độ dày lát cắt: .mm 4.3.1. Độ chính xác số CT Số CT trung bình của ROI Độ lệch so với giá trị chuẩn của Đánh giá kết quả trung tâm (HU) nước (HU) (Đạt / Không đạt)
4. 4.3.2. Nhiễu Độ lệch tiêu chuẩn Giá trị đường nền (HU) Độ lệch so với giá trị Đánh giá kết quả của số CT tại ROI đường nền (%) (Đạt / Không đạt) trung tâm (HU) 4.3.3. Độ đồng đều Số CT Số CT Số CT Số CT Độ lệch số Giá trị Độ lệch so Đánh giá kết trung trung trung trung CT trung đường nền với giá trị quả bình bình của bình của bình của bình lớn đường (Đạt / Không của ROI 12h ROI 3h ROI 6h nhất của nền đạt) ROI (HU) (HU) (HU) ROI biên so trung với ROI tâm trung tâm 4.4. Kiểm tra độ phân giải không gian / tương phản cao Chế độ chụp: - Điện áp: ..kVp - Hằng số phát tia: ..mAs - Độ dày lát cắt: .mm Ma trận tái Kết quả đo Kết quả đo Kết quả đo Đánh giá kết quả dựng ảnh MTF cut off số cặp đường trên kích thước lỗ (Đạt / Không đạt) (mm-1) milimet (lp/mm) (mm)
5. 5. Kiểm tra độ phân giải tương phản thấp Chế độ chụp: - Điện áp: ..kVp - Hằng số phát tia: ..mAs - Độ dày lát cắt: .mm Mức tương phản Mức tương phản so Mức tương phản Đánh giá kết quả so với vật liệu nền với vật liệu nền so với vật liệu nền (Đạt / Không đạt) 0,3% 0,5% 1% Kích thước nhỏ nhất có thể phân biệt được 6. Kiểm tra độ dày lát cắt Chế độ chụp: - Điện áp: ..kVp - Hằng số phát tia: ..mAs Độ dày lát cắt đặt Độ dày lát cắt đo Sai lệch giữa độ dày Đánh giá kết quả lát cắt đo được và giá (Đạt / Không đạt) trị đặt 7. Kiểm tra độ chính xác tâm lát cắt Chế độ chụp: - Điện áp: ..kVp - Hằng số phát tia: ..mAs Độ lệch tâm lát cắt Đánh giá kết quả (Đạt / Không đạt) V - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
6. 1. Thiết bị X-quang được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □ 2. Các thông số không đạt yêu cầu chấp nhận: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 3. Các kiến nghị (khi kết quả kiểm định không đạt yêu cầu): ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Biên bản đã được thông qua ngày.. .tháng.. .năm.. . Tại: .. Biên bản được lập thành .. . bản, mỗi bên giữ .. . bản. Chúng tôi, người thực hiện kiểm định hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác đối với kết quả kiểm định ghi trong biên bản này./. CHỦ CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI KIỂM ĐỊNH (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)