Biên bản kiểm định thiết bị X-quang răng - Thông tư 14-2018-TT-BKHCN

Nội dung text: Biên bản kiểm định thiết bị X-quang răng - Thông tư 14-2018-TT-BKHCN

1. Mẫu 1. BBKĐ TÊN TỔ CHỨC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THỰC HIỆN KIỂM ĐỊNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------- --------------- .............., ngày tháng năm BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH (THIẾT BỊ X-QUANG RĂNG) Số .. Chúng tôi gồm: 1. Số chứng chỉ hành nghề: . 2. Số chứng chỉ hành nghề: . Thuộc tổ chức thực hiện kiểm định: . Số đăng ký hoạt động dịch vụ của tổ chức thực hiện kiểm định: Đã tiến hành kiểm định thiết bị X-quang: - Cơ sở: .. - Địa chỉ (trụ sở chính): Quy trình kiểm định áp dụng: .. Đại diện cơ sở chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: 1 Chức vụ: . 2 Chức vụ: . I. THIẾT BỊ X-QUANG ĐƯỢC KIỂM ĐỊNH 1. Thiết bị X-quang Tên thiết bị: . Mã hiệu: . Số xêri: . Năm sản xuất: .. .. Hãng/quốc gia sản xuất: . . Dạng sóng điện áp: . . . Điện áp đỉnh lớn nhất: .. kV
2. Dòng bóng phát lớn nhất: .. mAs Chế độ chụp: - Chụp răng sử dụng phim đặt sau huyệt ổ răng □ - Chụp răng toàn cảnh □ - Chụp sọ □ - Chụp cắt lớp vi tính sử dụng chùm tia hình nón □ 2. Đầu bóng phát tia X Mã hiệu: . Số xêri: . Hãng/ quốc gia sản xuất: . . . Năm sản xuất: .. .. 3. Bàn điều khiển (nếu có) Mã hiệu: . Số xêri: Hãng/ quốc gia sản xuất: . . . II. THIẾT BỊ ĐO, DỤNG CỤ KIỂM TRA SỬ DỤNG ĐỂ KIỂM ĐỊNH Mô tả chi tiết các thiết bị đo, dụng cụ kiểm tra sử dụng để kiểm định: Mã hiệu, số series, ngày kiểm định (nếu có) Thiết bị đo, dụng cụ TT Mã hiệu số xêri Ngày kiểm định kiểm tra 1 2
3. III. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH Lần đầu □ Định kỳ □ Sau khi sửa chữa □ IV. KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH 1. Kiểm tra ngoại quan TT Hạng mục kiểm tra Nhận xét 1 Thông tin thiết bị Bộ chuyển mạch (hoặc nút bấm) để đặt chế 2 độ điện áp đỉnh, dòng bóng phát và thời gian phát tia hoặc hằng số phát tia 3 Bộ phận và cơ cấu cơ khí Cần quay, hệ cơ cấu gá và dịch chuyển đầu 3.1 bóng phát tia X (không áp dụng đối với thiết bị cầm tay) Cột giữ, hệ cơ cấu gá và dịch chuyển cho 3.2 đầu bóng phát tia X và bộ ghi nhận hình ảnh, cơ cấu cố định đầu 4 Tín hiệu cảnh báo thời điểm thiết bị phát tia Khả năng điều khiển phát tia từ xa (áp dụng 5 đối với thiết bị X-quang răng di động, không áp dụng đối với thiết bị cầm tay) 2. Kiểm tra bộ khu trú chùm tia 2.1. Kiểm tra kích thước trường xạ Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: .kV;
4. - Dòng bóng phát: .. mA; - Hằng số phát tia: .mAs; - SID: cm. Kết quả ảnh chụp (lưu kèm theo Biên bản kiểm định) - Kích thước trường xạ: - Các thông số khác: 2.2. Độ trùng khít giữa trường sáng và trường xạ (áp dụng đối với thiết bị có trường sáng) Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: .kV; - Dòng bóng phát: .. mA; - Hằng số phát tia: mAs; - SID: .cm. Kết quả ảnh chụp (lưu kèm theo Biên bản kiểm định) Đánh giá độ lệch: - Độ lệch mỗi cạnh theo trục x: X= cm X’= cm - Độ lệch mỗi cạnh theo trục y: Y= cm Y’= ...cm - Khoảng cách giữa tâm trường sáng và trường xạ: . cm 3. Kiểm tra điện áp đỉnh 3.1. Độ chính xác điện áp đỉnh Thông số đặt khi kiểm tra: - Dòng bóng phát tia: mA; - Thời gian phát tia: .ms; - Hằng số phát tia: . .mAs; - Khoảng cách từ tiêu điểm đến thiết bị đo: cm. TT Giá trị kVpđặt Giá trị kVpđo 1
5. 3.2. Độ lặp lại của điện áp đỉnh Thông số đặt khi kiểm tra: - Dòng bóng phát tia: mA; - Thời gian phát tia: .ms; - Hằng số phát tia: . .mAs; - Khoảng cách từ tiêu điểm đến thiết bị đo: cm. Giá trị kVp Giá trị kVp TT đặt đo (kV) (kV) Lần 1 Lần 2 Lần 3 Trung bình 1 4. Kiểm tra độ chính xác thời gian phát tia Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: kV; - Dòng bóng phát tia: .mA; - Khoảng cách từ tiêu điểm đến thiết bị đo: cm. Giá trị T Giá trị T TT đặt đo (ms) (ms) 1 5. Kiểm tra liều lối ra 5.1. Độ lặp lại liều lối ra Thông số đặt khi kiểm tra: - Khoảng cách từ tiêu điểm đến thiết bị đo: cm TT Thông số đặt Giá trị liều đo
6. (mR, mGy) - Điện áp: .kV - Kết quả đo lần 1: mR, mGy - Dòng bóng phát tia: mA - Kết quả đo lần 2: mR, mGy 1 - Thời gian phát tia: ms - Kết quả đo lần 3: mR, mGy - Hằng số phát tia: ..mAs - Kết quả đo lần 4: mR, mGy - Kết quả đo lần 5: mR, mGy - Điện áp: .kV - Kết quả đo lần 1: mR, mGy - Dòng bóng phát tia: mA - Kết quả đo lần 2: mR, mGy 2 - Thời gian phát tia: ms - Kết quả đo lần 3: mR, mGy - Hằng số phát tia: ...mAs - Kết quả đo lần 4: mR, mGy - Kết quả đo lần 5: mR, mGy 5.2. Độ tuyến tính liều lối ra Thông số đặt khi kiểm tra: - Điện áp: .kV; - Khoảng cách từ tiêu điểm đến thiết bị đo: cm. Hằng số phát tia Giá trị liều đo TT (mAs) (mR, mGy) 1 6. Lọc chùm tia sơ cấp - Đánh giá HVL Thông số đặt khi kiểm tra: - Dòng bóng phát: .. mA; - Hằng số phát tia: mAs; - Thời gian phát tia: . s; - Khoảng cách từ tiêu điểm đến thiết bị đo: ..cm. Trường hợp sử dụng thiết bị đo hiển thị trực tiếp giá trị HVL:
7. Điện áp đỉnh Giá trị HVL đo được TT (kV) (mmAl) 1 2 3 Trường hợp thiết bị đo không hiển thị trực tiếp giá trị HVL: Điện áp đỉnh Chiều dày tấm lọc nhôm Giá trị liều đo TT (kV) (mm) (mR, mGy) 0 1 2 7. Kiểm tra chất lượng hình ảnh 7.1. Kiểm tra độ đồng đều và nhiễu Chế độ chụp: - Điện áp: ..kV; - Hằng số phát tia: ..mAs. - Kích thước pixel: 7.1.1. Độ đồng đều Số CT Số CT Số CT Số CT Số CT Độ lệch số CT Giá trị Độ lệch so trung trung trung trung trung trung bình lớn đường với giá trị bình của bình của bình của bình của bình của nhất của ROI nền đường nền ROI ROI 12h ROI 3h ROI 6h ROI 9h biên so với ROI (HU) trung tâm (HU) (HU) (HU) (HU) trung tâm (HU) (HU)
8. 7.1.2. Nhiễu Độ lệch tiêu chuẩn của số CT tại Độ lệch so với giá trị đường Giá trị đường nền ROI trung tâm nền (HU) (HU) (%) 7.2. Kiểm tra độ tuyến tính hình học Chế độ chụp: - Điện áp: ..kV; - Hằng số phát tia đặt: ..mAs. Chiều dài khe Góc đo được Độ lệch tuyệt đối chiều dài Độ lệch tuyệt đối giữa không khí đo được (độ) khe không khí đo được và góc đo được và góc (mm) chiều dài khe không khí thực thực thực (độ) (mm)
9. 7.3. Kiểm tra giá trị mật độ voxel Chế độ chụp: - Điện áp đặt: ..kV; - Hằng số phát tia đặt: ..mAs. Số CT trung bình của các ROI đối với các vật Độ lệch so với giá trị khuyến cáo liệu (HU) (HU) 7.4. Kiểm tra độ phân giải không gian/tương phản cao Chế độ chụp: - Điện áp: ..kV; - Hằng số phát tia: ..mAs. Kết quả đo số cặp đường trên Kết quả đo MTF cut off Kết quả đo kích thước lỗ milimet (cy/mm) (mm) (lp/mm)
10. Biên bản được lập ngày.. .tháng.. .năm.. . Tại: .. . Biên bản được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản. Chúng tôi, những người ký tên dưới đây hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác đối với kết quả kiểm định ghi trong Biên bản này./. CHỦ CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI KIỂM ĐỊNH (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)