Mẫu cam kết Về việc truyền máu và chế phẩm máu cấp cứu

Nội dung text: Mẫu cam kết Về việc truyền máu và chế phẩm máu cấp cứu

1. SỞ Y TẾ QUẢNG TRỊ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY CAM KẾT Về việc truyền máu và chế phẩm máu cấp cứu sàng lọc bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, sau đó xét nghiệm NAT hồi cứu. Họ và tên bệnh nhân: Năm sinh: Giới tính: Đang điều trị tại khoa: Số bệnh án: Họ và tên người nhà bệnh nhân: Năm sinh: Giới tính: Địa chỉ: Số CMND: Số điện thoại: Quan hệ với bệnh nhân: Sau khi được nhân viên y tế giải thích về các lợi ích và nguy cơ của việc truyền máu/chế phẩm máu cũng như khả năng lây nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B (HBV), viêm gan C (HCV) nếu chỉ sàng lọc bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang và chưa được sàng lọc NAT theo quy định của Bộ Y tế, tôi đã hiểu rõ về các nguy cơ trên nhưng do điều kiện hiện tại của bệnh viện và nhu cầu cấp cứu liên quan đến tính mạng của tôi □, người nhà của chúng tôi □, tôi/gia đình chúng tôi đồng ý: 1. Được truyền máu toàn phần □, khối tiểu cầu gạn tách □ đã sàng lọc HIV, HBV, HCV bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, sau đó làm xét nghiệm NAT hồi cứu. Các xét nghiệm còn lại thực hiện theo quy định của Bộ Y tế. 2. Tôi/gia đình chúng tôi cam kết sẽ không khiếu nại nếu không may bị lây truyền các bệnh nêu trên. Quảng Trị, ngày tháng năm 20 Bệnh nhân/Người nhà (Ký, ghi rõ họ tên)